home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Fritz: All Fritz / All Fritz.zip / All Fritz / FILES / LEGAEGAL / LEGAL1.LZH / LHARC1.EXE / 5008.BLD < prev    next >
Text File  |  1993-01-06  |  3KB  |  140 lines
  1. #5008
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please state the city where signed:
  4. @003 Please state the county where signed:
  5. @004 Please state the state where signed: 
  6. #end control section
  7. #5008
  8. /* Georgia living will */
  9. LIVING WILL AS PROVIDED BY GEORGIA CODE SECTION
  10. 31-32-3
  11.  
  12.  
  13.                            LIVING WILL
  14.  
  15.  
  16.  
  17. Living will made this _________________ day of ___________. I
  18.  
  19. @001, being of sound mind, willfully and 
  20.  
  21. voluntarily make known my desire that my life shall not be 
  22.  
  23. prolonged under the circumstances set forth below, and do
  24.  
  25. declare:
  26.  
  27.  
  28. 1. If at any time I should have a terminal condition as defined
  29.  
  30. and established in accordance with the procedures set forth
  31.  
  32. in paragraph 10 of Code Section 31-32-2 of the Official Code of
  33.  
  34. Georgia, I direct that the application of life-sustaining
  35.  
  36. procedures to my body be withheld or withdrawn and that I be 
  37.  
  38. permitted to die;
  39.  
  40.  
  41. 2. In the absence of my ability to give directions regarding
  42.  
  43. the use of such life-sustaining procedures, it is my intention
  44.  
  45. that this living will shall be honored by my family and
  46.  
  47. physician(s) as the final expression of my legal right to refuse
  48.  
  49. medical or surgical treatment and accept the consequences from
  50.  
  51. such refusal;
  52.  
  53.  
  54. 3. I understand that I may revoke this living will at any time;
  55.  
  56.  
  57. 4. I understand the full import of this directive and I am
  58.  
  59. emotionally and mentally competent to make this living will; and
  60.  
  61.  
  62. 5. If I am female and I have been diagnosed as pregnant, this
  63.  
  64. living will shall have no force or effect during the course of my
  65.  
  66. pregnancy.
  67.  
  68.  
  69.  
  70.  
  71.  
  72. Signed _________________________________________________
  73.  
  74. @001
  75.  
  76.  
  77. City of residence: @002
  78.  
  79. County of residence: @003
  80.  
  81. State of residence: @004
  82.  
  83.  
  84.  
  85. I hereby witness this living will and attest that:
  86.  
  87.  
  88. 1. The declarant is personally known to me and I believe the
  89.  
  90. declarant to be at least 18 years of age and of sound mind;
  91.  
  92.  
  93. 2. I am at least 18 years of age;
  94.  
  95.  
  96. 3. To the best of my knowledge, at the time of the execution of
  97.  
  98. this living will, I:
  99.  
  100.  
  101.      A) Am not related to the declarant by blood or marriage;
  102.  
  103.      B) Would not be entitled to any portion of the declarant's
  104.      estate by any will or by operation of law under the 
  105.      rules of descent and distribution of this state;
  106.  
  107.      C) Am not the attending physician of declarant or an
  108.      employee of the hospital or skilled nursing facility
  109.      in which the declarant is a patient;
  110.  
  111.      D) Am not directly financially responsible for the
  112.      declarant's medical care; and
  113.  
  114.      E) Have no present claim against any portion of the
  115.      estate of the declarant;
  116.  
  117.  
  118. 4. Declarant has signed this document in my presence as above-
  119. instructed, on the date above first shown.
  120.  
  121.  
  122.  
  123.  
  124. Witness:
  125.  
  126.  
  127.            _____________________________________________________
  128.  
  129.  
  130. Address: 
  131.  
  132.  
  133.  
  134.  
  135. Witness:
  136.  
  137.             ____________________________________________________
  138.  
  139. Address:
  140.